Conhecendo a pessoa por trás do Instituto: Dr. Leonardo Ariello

Autobiografias podem ser uma armadilha. Como leitor voraz, já li diversas biografias e noto que, quando excessivamente influenciadas pelo próprio personagem e com pouca intervenção de um autor capaz de lhe impor alguma distância, elas facilmente se tornam parciais e egocêntricas.

Por isso, este breve relato não pretende ser exatamente uma biografia. Ele tem uma função mais prática: ajudar pessoas que convivem com problemas de visão, tontura, desequilíbrio ou outros sintomas neurológicos — muitos deles ainda sem diagnóstico ou sem uma explicação satisfatória — a entenderem como trabalho e por que determinados sintomas, aparentemente tão diferentes, podem fazer parte de uma mesma investigação.

Talvez algumas pessoas se reconheçam nas situações descritas aqui. E talvez percebam que existe outra maneira de olhar para aquilo que estão sentindo.

Quando a medicina se divide, mas o paciente continua inteiro

A medicina moderna se tornou extraordinariamente especializada. Isso nos permitiu conhecer cada vez mais profundamente partes muito específicas do organismo. Ao mesmo tempo, porém, trouxe um problema: o corpo humano não respeita necessariamente as fronteiras que criamos entre as especialidades médicas.

Grande parte dos pacientes que recebo já passou por diferentes especialistas. Alguns passaram por oftalmologistas, neurologistas, otorrinolaringologistas, cardiologistas ou outros médicos, muitas vezes mais de uma vez. Não é raro ouvir deles a expressão “pingue-pongue” para descrever a própria trajetória.

Isso ocorre especialmente quando os sintomas atravessam diferentes sistemas. Uma alteração visual pode ter origem no olho, mas também no nervo óptico, no cérebro ou nos sistemas responsáveis pelos movimentos oculares. A tontura pode começar no ouvido interno, mas sua manifestação depende da integração entre o labirinto, a visão, o cérebro e a percepção do próprio corpo. O desequilíbrio pode resultar de alterações vestibulares, neurológicas, visuais ou da combinação entre elas.

O paciente, entretanto, não chega dividido em especialidades. Ele chega inteiro. Talvez seja justamente essa constatação que melhor explique o caminho que percorri dentro da medicina.

Do olho ao cérebro e do cérebro ao equilíbrio

Minha formação inicial é em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo. Mas compreender determinadas alterações da visão inevitavelmente me levou além do olho.

Foi assim que me aproximei da Neuro-Oftalmologia, área que estuda justamente a interface entre os olhos e o sistema nervoso. Muitas vezes, aquilo que o paciente percebe como um problema visual não está propriamente nos olhos, mas nas vias que levam a informação visual ao cérebro ou nas regiões cerebrais responsáveis por interpretá-la.

Da visão, cheguei aos movimentos dos olhos. Nossos olhos não são câmeras imóveis: eles se movimentam continuamente, comandados por uma complexa rede de estruturas cerebrais. Alterações dessa rede podem produzir visão dupla, oscilopsia, nistagmo, dificuldade para estabilizar as imagens e diversos outros sintomas.

E estudar profundamente o controle dos movimentos dos olhos inevitavelmente nos leva a outro sistema: o vestibular. O ouvido interno contém o labirinto, um sofisticado conjunto de sensores que informa continuamente ao cérebro como nossa cabeça está se movimentando. Essa informação é integrada à visão para que consigamos manter o mundo visualmente estável enquanto caminhamos, corremos ou simplesmente viramos a cabeça.

É por isso que visão, tontura e equilíbrio estão tão intimamente relacionados.

Afinal, o que o ouvido tem a ver com os olhos?

Tudo. Quando examinamos determinadas doenças do labirinto, frequentemente observamos suas consequências justamente nos olhos.

Na vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), conhecida como doença dos “cristais do labirinto”, por exemplo, parte importante do diagnóstico é feita observando cuidadosamente os movimentos oculares provocados pelas mudanças de posição da cabeça. O padrão do nistagmo pode indicar qual região do sistema vestibular está envolvida e, em muitos casos, ajudar a diferenciar uma alteração do ouvido interno de uma alteração neurológica.

Por isso, as fronteiras entre Neuro-Oftalmologia, Otoneurologia, Neurotologia, Neurologia e Oftalmologia tornam-se muito menos rígidas quando estamos diante de uma pessoa com tontura, desequilíbrio, vertigem ou alterações visuais complexas. Essas áreas se encontram porque os próprios sistemas que estudamos também se encontram.

Hardware e software

Há ainda uma camada adicional. Podemos pensar, com todas as limitações da analogia, em hardware e software.

O hardware corresponde às estruturas: retina, nervos ópticos, cérebro, cerebelo, tronco encefálico, ouvido interno, nervos vestibulares e tantas outras partes do sistema nervoso. Em muitos pacientes, encontramos uma alteração estrutural capaz de explicar os sintomas. Em outros, porém, essa relação não é tão simples.

Às vezes a queixa visual é real e incapacitante, mas os olhos estão estruturalmente preservados. Às vezes o paciente sente movimento, instabilidade ou tontura mesmo quando os exames convencionais não demonstram uma lesão que explique, sozinha, a intensidade da experiência.

É aqui que entra aquilo que, por falta de uma palavra melhor, gosto de chamar de software. Não utilizo o termo para diminuir a importância do sintoma — muito pelo contrário. Refiro-me à maneira pela qual o cérebro integra informação visual, vestibular e corporal; direciona a atenção; aprende padrões; cria expectativas; atribui relevância aos estímulos e, finalmente, produz aquilo que experimentamos conscientemente como visão, orientação espacial, estabilidade ou movimento.

Chamar tudo isso simplesmente de “subjetivo” me parece insuficiente. A experiência é subjetiva, mas os mecanismos que a produzem podem ser investigados.

Procurar sinais antes de procurar rótulos

Minha curiosidade sempre me levou a tentar compreender problemas que não cabem confortavelmente em uma única caixa. Por isso, uma avaliação comigo pode envolver muito mais do que examinar os olhos. Dependendo da história, pode ser necessário avaliar movimentos oculares, equilíbrio, sistema vestibular, coordenação, postura, marcha, nervos cranianos e diferentes aspectos do exame neurológico.

Isso não significa procurar doenças onde elas não existem. Significa tentar compreender qual sistema ou combinação de sistemas pode produzir a experiência que aquele paciente descreve.

Algumas vezes chegaremos a um diagnóstico predominantemente oftalmológico. Em outras, neuro-oftalmológico, vestibular ou neurológico. Em outras situações, a questão principal pode estar na maneira pela qual diferentes informações sensoriais estão sendo processadas e integradas. O nome da especialidade importa menos do que a pergunta que estamos tentando responder.

A pessoa por trás do Instituto

Talvez esta seja a melhor maneira de explicar também a proposta do Instituto. Minha formação e meu treinamento atravessaram diversas áreas, como a Oftalmologia, a Neuro-Oftalmologia, a Otoneurologia e a Neurotologia, mas meu interesse sempre esteve menos nos limites entre essas áreas e mais nos pontos em que elas se encontram.

Olho, cérebro e ouvido interno não funcionam isoladamente. Visão, equilíbrio e percepção também não. E é justamente nesses cruzamentos que aparecem alguns dos pacientes mais difíceis de diagnosticar: pessoas com tontura persistente, desequilíbrio, vertigem, alterações dos movimentos oculares, nistagmo, visão dupla, oscilopsia ou sintomas visuais que permanecem sem explicação clara, apesar de avaliações anteriores.

Naturalmente, nem todo sintoma terá uma resposta simples, e nenhuma avaliação médica pode prometer que sempre encontraremos um diagnóstico definitivo. Mas acredito que podemos começar de uma premissa melhor: antes de dividir a pessoa entre diferentes especialidades, precisamos tentar compreender como as diferentes partes de sua história se conectam.

Como curioso por natureza e médico por formação, é essa busca que continua orientando meu trabalho. Porque o paciente pode chegar falando dos olhos, do ouvido, da tontura ou do equilíbrio. Mas quem entra no consultório é sempre uma pessoa inteira.